La seguridad en la atención es un componente de las dimensiones
de la
calidad técnica en la que se identifican,
previenen, mitigan y corrigen consecuencias
de los errores que ocurren y se originan en el propio proceso de atención. Mejorar la seguridad implica que los mismos integrantes del
equipo de salud reflexionen, reconozcan, aprendan y actúen
sobre sus errores y sobre las fallas del
sistema del entorno en el que trabajan.
Figura 1.
Proceso de Gestión de Riesgos.
Fuente: Modificado de “Tutorial y Herramientas de apoyo. Gestión y Mejora de la Seguridad del Paciente. Ministerio de Sanidad y Consumo de España.
El Análisis
Causa Raíz (ACR) es una metodología útil que desde una perspectiva reactiva (Figura 1) que orienta la investigación sistemática (Figura 2) de las causas y el entorno en el que se produjo un incidente con daño (ID)
que
podrían no ser aparentes de forma inmediata de acuerdo a la etapa de análisis y evaluación
de riesgos del Proceso de Gestión de Riesgos1.
Figura 2. Enfoque de investigación sistemática.
Fuente: Adaptado
de Human error: models and managements. James Reason 2000.Consultar: http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
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